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Aides
sociales
CMU complémentaire
La CMU complémentaire prend en charge les dépenses restant
à votre charge après l'intervention des régimes
de base de sécurité sociale.
La CMU complémentaire vous est accordée pour un an sous
conditions de ressources : l'ensemble des ressources du foyer
des 12 mois précédant la demande est pris en compte
et ne doit pas dépasser un plafond.
La CMU complémentaire prend en charge le ticket modérateur
en soins de ville (consultation et prescriptions) ou à l'hôpital,
le forfait hospitalier et, dans certaines limites fixées par
la réglementation, les dépassements tarifaires pour
prothèses ou appareillages (principalement en dentaire et en
optique). Vos soins sont pris en charge à 100 % en tiers payant
et les professionnels de santé ont l'obligation de respecter
les tarifs reconnus par la sécurité sociale.
• Résider en France de
façon stable et régulière
Vous devez être installé depuis 3 mois sur le territoire
national. Pour les personnes étrangères, la résidence
régulière est justifiée si elles disposent d'un
titre de séjour en cours de validité, ou d'un document
attestant qu'elles ont demandé le renouvellement de leur titre
de séjour, ou encore d'une attestation de dépôt
de demande d'asile.
Dans certains cas, la condition du délai de trois mois de résidence
peut être levée (personnes inscrites dans un établissement
d'enseignement ou effectuant un stage dans le cadre d'un
accord de coopération, bénéficiaires de certaines
prestations, demandeurs d'asile).
Les droits sont ouverts par la caisse primaire d'assurance maladie
du domicile des demandeurs. Les personnes sans domicile au moment
de la demande doivent élire domicile auprès d'un Centre
communal d'action sociale ou une association agréée,
pour avoir une adresse administrative et ainsi recevoir leurs courriers.
• Avoir des ressources inférieures
à un plafond
Pour bénéficier de la CMU complémentaire, vos
ressources ne doivent pas dépasser un plafond. Le plafond de
ressources varie selon la composition du foyer du demandeur. Pour
la CMU complémentaire, le foyer comporte le demandeur, son
conjoint, son concubin ou son partenaire lié par un PACS, les
enfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant sous le même
toit, ou figurant sur sa déclaration fiscale ou recevant une
pension alimentaire faisant l'objet d'une déduction
fiscale.
Le plafond de ressources n'est pas le même en métropole
et dans les départements d'outre-mer.
L'ensemble des ressources du foyer perçues au cours des
12 mois précédant la demande, y compris les prestations
familiales, les pensions diverses, les revenus du capital, est pris
en compte. Ce ne sont pas les ressources fiscales qui sont prises
en considération, mais les revenus réellement perçus.
Les aides au logement sont prises en compte de façon forfaitaire.
Les personnes ayant à leur disposition un logement, qu'elles
soient locataires, propriétaires ou logées à
titre gratuit, se voient également appliquer un forfait logement
qui est ajouté à leurs ressources. Ce forfait varie
selon la composition du foyer.
Certaines ressources ponctuelles ou à objet spécialisé
ne sont pas prises en compte :
• l'allocation personnalisée d'autonomie
• l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé
• l'allocation de rentrée scolaire
• les bourses de l'enseignement secondaire
• etc.
Les travailleurs non salariés et les exploitants agricoles
ont des modalités particulières d'examen des ressources.
Les personnes qui ont vu leur demande refusée pour ressources
supérieures au plafond peuvent à tout moment déposer
une nouvelle demande si elles pensent remplir alors les conditions
de ressources.
• Les bénéficiaires
du RSA
Les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion
(RSA) ont droit, sans nouvelle étude de leur dossier, à
la CMU complémentaire. Pour ceila, ils doivent simplement en
faire la demande auprès de leur caisse d'assurance maladie
et choisir un organisme gestionnaire de la CMU complémentaire
(se munir d'un document attestant du droit au RSA).
• Les jeunes de moins de 25 ans
Les jeunes majeurs de moins de 25 ans ont des conditions particulières
d'accès à la CMU complémentaire : s'ils
habitent chez leurs parents, s'ils figurent sur la déclaration
fiscale de leurs parents, ou s'ils reçoivent une pension faisant
l'objet d'une déduction fiscale, leur demande est
examinée dans le cadre de celle de leurs parents. Ils peuvent
faire une demande autonome s'ils ont des enfants à charge,
ou s'ils déclarent sur l'honneur ne plus figurer sur
la déclaration de ressources de leurs parents.
• Ce que la CMU complémentaire
prend en charge
L'assurance maladie (le régime de base) prend en charge environ
les ¾ des dépenses de santé. Le reste, c'est
le ticket modérateur. La CMU complémentaire prend en
charge ce ticket modérateur pour les soins reconnus par l'assurance
maladie : soins de ville, soins hospitaliers et l'ensemble des prescriptions
(pharmacie, etc.).
Le forfait hospitalier, c'est à dire la somme due par
les personnes hospitalisées pour leurs frais d'hébergement,
est pris en charge par la CMU complémentaire sans limitation
de durée.
Les franchises (1 euro, ainsi que les nouvelles franchises mises en
place au 1er janvier 2008) ne sont pas demandées aux bénéficiaires
de la CMU complémentaire.
Enfin, au delà des tarifs de l'assurance maladie, des forfaits
de dépassements pour les prothèses dentaires et les
appareillages (lunettes par exemple) sont pris en charge par la CMU
complémentaire. Pour les bénéficiaires de la
CMU complémentaire, un barème de tarifications des prothèses
dentaires et des lunettes a été fixé, variable
naturellement selon les équipements médicalement nécessaires.
Ces équipements sont intégralement pris en charge. Les
professionnels et les fournisseurs ont obligation de les proposer
aux bénéficiaires de la CMU complémentaire. Toutefois,
les dépassements pour d'autres prestations, lorsqu'ils
sont réalisés à la demande du bénéficiaire,
ne sont pas pris en charge par la CMU complémentaire.
Tous vos soins ne sont pas nécessairement reconnus par l'assurance
maladie, ou peuvent l'être dans des conditions très
précises médicalement justifiées : par exemple,
les lunettes sont prises en charge, mais pas les verres de contact.
Exemples de tarifs :
Concernant l'optique, la monture est prise en charge à 100
% si son prix ne dépasse pas 22,9 €, les verres en corrections
simples sont pris en charge à 54,6 €, et 137,2 €
en correction complexe. Une paire de lunette par an peut être
prise en charge, sauf nécessité de modification de la
correction visuelle. Pour les appareils auditifs, le prix maximum
total est de 443,6 €, y compris la part sécurité
sociale.
• Les professionnels de santé
Les professionnels de santé ont obligation de recevoir les
bénéficiaires de la CMU, qui sont des assurés
sociaux comme les autres, et de respecter les tarifs reconnus par
la sécurité sociale.
Les dépassements ne sont possibles qu'en cas d'exigence
particulière du malade, et les frais supplémentaires
sont alors à la charge du patient. C'est le cas notamment
de certaines visites à domicile, de demande de rendez-vous
en dehors des heures de consultations, de demande de prestations supplémentaires,
par exemple, pour l'optique (verres teintés, verres spéciaux).
Il n'y a pas de médecins agréés pour la CMU complémentaire
puisque tous les médecins doivent recevoir les assurés
sociaux sans discrimination.
Les refus de soins doivent être signalés à votre
caisse d'assurance maladie et peuvent faire l'objet de
poursuites devant le Conseil de l'ordre concerné. Vous
pouvez contacter le Fonds CMU qui vous aidera dans vos démarches.
• Le Tiers payant
Les professionnels de santé ont l'obligation, outre le
respect des tarifs reconnus dans le cadre de la CMU complémentaire,
de pratiquer la dispense d'avance des frais. Le bénéficiaire
n'a rien à payer au professionnel.
Les professionnels sont remboursés directement et intégralement
par la caisse d'assurance maladie.
• La carte Vitale
Pour accéder aux soins, vous devez présenter une carte
Vitale mise à jour dans une borne pour faciliter les échanges
et les transmissions de feuilles de soins.
Les personnes qui n'ont pas de carte Vitale pour des raisons
diverses, ont les mêmes droits au tiers payant et au respect
des tarifs. Elles doivent présenter leur attestation d'ouverture
de droits à la CMU.
• Le parcours de soins
Le parcours de soins a été instauré par la loi
sur la réforme de l'assurance maladie d'août 2004. Il
vise à une meilleure coordination des soins. Des pénalités
financières à la charge de l'assuré sont
instaurées, dans l'hypothèse où il ne serait
pas respecté. Le parcours de soins s'applique à l'ensemble
des assurés, donc aux bénéficiaires de la CMU
complémentaire. En tant que bénéficiaire de la
CMU complémentaire, respecter le parcours de soins vous permettra
d'obtenir la meilleure prise en charge possible de vos dépenses
de santé.
• Choisir et consulter votre
médecin traitant
Pour entrer dans le parcours de soins, vous devez impérativement
choisir un médecin qui deviendra votre médecin traitant.
Chaque membre de votre famille de plus de 16 ans doit également
le faire.
Remplissez à cet effet autant de formulaires de choix du médecin
traitant que nécessaire, faites les signer par le médecin
que vous avez choisi et adressez ces formulaires à votre caisse
d'assurance maladie.
Si vous ne déclarez pas de médecin traitant, vous risquez
de payer une partie de vos dépenses de santé, car vous
serez en dehors du parcours de soins. La CMU complémentaire
ne prendra pas en charge les pénalités pour non respect
du parcours de soins.
Dès que vous aurez besoin de soins de santé, consultez
désormais votre médecin traitant en premier.
Vous pourrez à tout moment choisir un autre médecin
traitant : il suffit pour cela de remplir un nouveau formulaire de
choix.
• Consulter un autre médecin
Il est toujours possible de voir un médecin qui n'est pas votre
médecin traitant. Vous devez simplement passer par votre médecin
traitant en premier si vous souhaitez n'avoir rien à
payer.
En effet, dès que le décret d'application sera pris,
les pénalités financières pour non respect du
parcours de soins resteront à votre charge si vous n'avez pas
désigné votre médecin traitant ou si vous prenez
contact avec un autre médecin, généraliste ou
spécialiste, sans y avoir été convié préalablement
par votre médecin traitant.
Vous pouvez vous rendre directement vers trois spécialités,
sans voir préalablement votre médecin traitant : gynécologues,
ophtalmologues et psychiatres, à condition d'avoir moins de
26 ans dans ce dernier cas. De la même façon, vous pouvez
prendre rendez-vous directement avec votre chirurgien-dentiste.
En cas d'urgence, d'éloignement de votre résidence habituelle
(si vous êtes en vacances par exemple) ou encore si votre médecin
traitant est absent, vous pouvez également contacter un autre
médecin que votre médecin traitant, sans risque de pénalité.
• Vos enfants de moins de 16
ans
Vos enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le
parcours de soins. Vous n'avez pas besoin de choisir de médecin
traitant pour eux. Vous pouvez emmener votre enfant en consultation,
directement chez n'importe quel médecin de votre choix, sans
risque de pénalité financière. Par exemple, une
consultation chez le pédiatre de votre enfant est totalement
prise en charge par la CMU complémentaire.
• Sortie du dispositif
Si vous n'avez plus droit à la CMU complémentaire,
parce que vos ressources dépassent le plafond CMU dans tous
les cas, pendant un an, vous pouvez bénéficier de la
dispense d'avance de frais pour la part remboursée par
l'assurance maladie. Autrement dit, vous n'avez pas à
débourser ces sommes.
• Le contrat de sortie
Vous aviez choisi la gestion de la CMU complémentaire par un
organisme complémentaire (mutuelle, société d'assurances,
institution de prévoyance). Cet organisme complémentaire
doit vous proposer un « contrat de sortie » pendant un
an. Ce contrat prend en charge le même niveau de prestations
que la CMU complémentaire, toutefois sans obligation pour les
professionnels de santé de respecter les tarifs reconnus par
l'assurance maladie. Le montant de la cotisation est défini
réglementairement. Il est donc limité (arrêté
du 27 avril 2001 fixant le montant maximum des tarifs de prolongation
de la CMU). Il est actuellement de 340 € pour une personne seule.
Au bout d'un an, vous entrez dans le droit commun et il n'y
a plus de contrat particulier. Il faut donc vérifier le prix
et le contenu du nouveau contrat pour ne pas avoir de mauvaises surprises.
• Cumuler le contrat de sortie
et l'aide complémentaire santé
Vous avez des revenus supérieurs au plafond de la CMU complémentaire
mais inférieurs à ce même plafond majoré
de 20 % : vous pouvez bénéficier de l'aide complémentaire
santé en plus du contrat de sortie.
• Les aides financières
individuelles des caisses
Vous avez des dépenses de soins importantes (prothèses
dentaires, forfaits hospitaliers) : vous pouvez solliciter l'intervention
du Fonds d'action sanitaire et sociale de votre caisse d'assurance
maladie, qui peut vous aider à payer ces dépenses. Vous
devez vous adresser à votre caisse. En général,
l'action sanitaire et sociale des caisses peut intervenir pour
les équipements mal remboursés par la sécurité
sociale ou pour le forfait hospitalier. En revanche, elle ne prend
en général pas en charge les dépassements pratiqués
par certains médecins.
• Comment faire la demande
Vous devez faire la demande de CMU complémentaire auprès
d'une caisse d'assurance maladie. Elle seule est habilitée
à reconnaître vos droits. En fonction de votre situation
personnelle, il peut s'agir d'une CPAM (ou CGSS), d'une caisse du
régime des indépendants ou d'une caisse de MSA.
• Choisir un organisme de gestion
Votre dossier de CMU complémentaire peut être géré
par votre caisse d'assurance maladie ou par un organisme complémentaire.
Pour demander à un organisme complémentaire (mutuelle,
institution de prévoyance ou société d'assurances)
de vous assurer pour la CMU complémentaire, il doit être
inscrit sur la liste nationale.
Lorsqu'il est inscrit sur cette liste, un organisme complémentaire
ne peut refuser de vous assurer pour la CMU complémentaire.
Pour faciliter votre recherche, vous pouvez consulter les points d'accueil
des organismes complémentaires de votre département.
• Les documents à présenter
Vous devez remplir la demande de CMU complémentaire, complétée
d'une déclaration de ressources annuelles, toutes deux établies
sur un premier formulaire.
Vous devez également remplir le formulaire de choix de l'organisme
complémentaire qui gérera votre couverture et, si nécessaire,
un autre formulaire pour chacun des membres de votre foyer qui souhaiterait
choisir un organisme complémentaire différent du votre.
Vous devez enfin présenter des justificatifs dont vous trouverez
la liste sur les formulaires.
• Effet de la demande
Si votre dossier est complet, votre droit à la CMU complémentaire
prend effet le premier jour du mois suivant son octroi, quel que soit
l'organisme complémentaire choisi. Exceptionnellement, le droit
peut être ouvert avec effet rétroactif.
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