IDENTITE DE LA PERSONNE PROTEGEE
Nom …………………………………………………………………………………………………………………
Prénom ………………………………………………
Date de naissance : ………………………………
Lieu de naissance :.………………………………………………
Domicile ………………………………………………………………………………………………
Téléphone ………………………
Résidence ……………………………………………………………………………………………
Téléphone ………………………
SITUATION FAMILIALE DE LA PERSONNE PROTEGEE
marié(e) ? célibataire ? séparé(e)
de corps ?
divorcé(e) ? veuf(ve) ? séparé(e)
de fait ?
Nom du conjoint ………………………………………………………………………………
Date et lieu de mariage ………………………………………………………………………………………………
Date du divorce ………………………………………………
Nom et adresse des enfants ………………………………………………………………………………………………………………
SITUATION MATRIMONIALE DE LA PERSONNE PROTEGEE
Existe-t-il un contrat de mariage ? oui ? non ?
communauté légale ? séparation
de biens ? communauté universelle ?
RENSEIGNEMENTS SUR LE REGIME DE PROTECTION
Placé sous le régime de la ………………………………………………………………………………………………
Jugement en date du ………………………………………………
Tribunal d’instance de ………………………………………………………………………………………………
La fonction de ………………………………………………………………
est assurée par :Nom ………………………………………………………,
Prénoms ………………………………………………
Domicile ………………………………………………………………………………Téléphone
………………………………
IMMEUBLES / LOGEMENT
Localisation Nature du bien Droit sur le bien Valeur
approximative
Localisation = adresse de l’immeuble –
Nature = maison d’habitation, terrain, appartement
………………
Droit = pleine propriété, nue-propriété,
usufruit, indivision ………………………
Préciser si besoin l’existence de bail,
hypothèque, emprunt, sinistre (incendie,
dégât des eaux) ou de défaut
d’assurance ……………………………………………………………………………………………………………
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Le majeur protégé est-il locataire
? oui ? non ?
Si oui, montant du loyer ………………………………………
Usager d’un logement de fonction ? oui ? non
?
Usager à titre gratuit ? oui ? non ?
COMPTES BANCAIRES
Banque Nature Numéro Solde au ………/………/………
VALEURS MOBILIERES
Banque Nom des titres Nature Solde au ………/………/………
AUTRES VALEURS MOBILIERES
Argent liquide ………………………………
Coffre ………………………………………
Créances ………………………………………
Mobilier de valeur ………………………………………………
DETTES
Créancier Nature Remboursement Durée
Solde au ………/………/………
SUCCESSION EN COURS
Nom du défunt : ………………………………
Lien de parenté : ………………………………
Coordonnées du notaire chargé de la
succession : ………………………………………………………
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PROCEDURE EN COURS
Nature : ………………………………………………………
Juridiction : …………………………………………………
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Le représentant légal certifie que
le présent inventaire est complet et exact.
A ………………………………………………………………
le …………………………………………
Signature
Inventaire du patrimoine
(suite)
Administration légale contrôlée
Tutelle
Curatelle
Nom : ………………………………………………………………………………
Prénoms : ………………………………………………………………………………
né(e) le : ………………………………………………
A) Biens de la communauté
IMMEUBLES - BATIS OU NON BATIS
Préciser le rôle cadastral, la surface,
l’état de culture et le canton. Pour
les bâtiments, indiquer les assurances souscrites,
leur date, leur durée de validité
et la valeur du bien assuré.
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Total pour les immeubles ……………………………………………………………………………………………………
MEUBLES ET OBJETS DE MENAGE
Détailler les objets de valeur et les assurances
qui s’y rattachent.
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Evaluation du mobilier et des objets de ménage
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OBJETS DE VALEUR
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Total pour les objets de valeurs ………………………………………………………………………………………
BETAIL ET TRAIN D’AGRICULTURE
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Total pour le bétail et train d’agriculture
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ARGENT LIQUIDE
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Total de l’argent liquide ……………………………………………………………………………………………………
VALEURS ET TITRES
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Total des valeurs et titres …………………………………………………………………………………………………
AUTRES BIENS
§ Véhicule (joindre carte grise) ………………………………………………………………………………………
§ Bateau ……………………………………………………………………………………………………………………………
N° d’inscription aux affaires maritimes
: ………………………………………………………………………
§ Coffre-fort (clé et inventaire à
joindre) ………………………………………………………………………
Nom et adresse de la banque : ………………………………………………………………………………………
Total des autres biens ………………………………………………………………………………………………………
AUTRES CREANCES
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Total des autres créances …………………………………………………………………………………………………
DETTES
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Total des dettes …………………………………………………………………………………………………………………
VALEUR TOTALE DES BIENS COMMUNS APRES DEDUCTION
DES DETTES ………………………………
BIENS PERSONNELS
Etablir l’inventaire d’après
les mêmes rubriques que pour les biens communs
. Si les biens personnels sont plus importants que
les autres, il est recommandé de les énumérer
en A) après avoir rectifié le titre.
Mentionnez en outre les droits que l’intéressé
peut avoir dans une succession dont le partage n’est
pas achevé.
IMMEUBLES - BATIS OU NON BATIS
Préciser si possible le rôle cadastral,
la surface, l’état de culture et le
canton. Pour les bâtiments, indiquer si une
assurance-incendie a été souscrite,
sa date, sa durée et la valeur assurée.
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Total pour les immeubles …………………………………………………………………………………………………
MEUBLES ET OBJETS DE MENAGE
Il est inutile de détailler le mobilier et
les objets courants, mais il importe de fournir
les mêmes précisions que ci-dessus
en ce qui concerne leur assurance-incendie.
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Total pour le mobilier et les objets de ménage
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OBJETS DE VALEUR
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Total pour les objets de valeurs ………………………………………………………………………………………
BETAIL ET TRAIN D’AGRICULTURE
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Total pour le bétail et train d’agriculture
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ARGENT LIQUIDE
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Total de l’argent liquide ……………………………………………………………………………………………………
VALEURS ET TITRES
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Total des valeurs et titres …………………………………………………………………………………………………
AUTRES BIENS
§ Véhicule (joindre carte grise) …………………………………………………………………………………………
§ Bateau ………………………………………………………………………………………………………………………………
N° d’inscription aux affaires maritimes
: …………………………………………………………………………
§ Coffre-fort (clé et inventaire à
joindre) …………………………………………………………………………
Nom et adresse de la banque : …………………………………………………………………………………………
Total des autres biens …………………………………………………………………………………………………………
AUTRES CREANCES
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Total des autres créances …………………………………………………………………………………………………
DETTES
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Total des dettes …………………………………………………………………………………………………………………
VALEUR TOTALE DES BIENS PROPRES ……………………………………………………………………………
Le tuteur (curateur) et le subrogé tuteur
(subrogé curateur) certifient que le présent
inventaire est exact et complet.
A ………………………,
le ………………………
Signature du tuteur (curateur) :
A ………………………,
le ………………………
Signature du subrogé tuteur (subrogé
curateur) :