Lettre recommandée avec AR
Objet : Recours contre un placement sous tutelle
Requête à M. (ou Mme) (Nom du Juge
des tutelles)
Monsieur (ou Madame) le juge,
Je soussigné(e)…… (nom, prénom)
né(e) le …… à ……,
demeurant …… (adresse) a l'honneur d'exposer
que par ordonnance du …… (date) Monsieur
(ou Madame) le juge des tutelles de ……
(ville) a ouvert au bénéfice de ma
personne une mesure de tutelle (ou bien : a ouvert
au bénéfice de M. ou Mme ……
une mesure de tutelle). Il a désigné
en qualité de tuteur Monsieur (ou Madame
ou organisme) …….
Cette mesure a été prononcée
aux motifs que …… (indiquez les raisons
retenues par le juge et les témoignages sur
lesquels il s'est appuyé).
J'ai l'honneur de vous informer par la présente
que j'ai décidé de former un recours
contre l'ordonnance précitée. En effet,
……… (expliquez vos motifs comme
par exemple : je considère que la mesure
censée me protéger est disproportionnée
par rapport à la réalité de
mon état mental ou physique) (ou par exemple
je pense que la mesure censée protéger
M ou Mme ……… est disproportionnée
par rapport à la réalité de
son état mental ou physique).
Vous trouverez ci-joint un certificat médical
du Docteur …… (nom, prénom, adresse,
éventuelle spécialité) inscrit
sur la liste dressée par Monsieur (ou Madame)
le procureur de la République près
le Tribunal de grande instance de ……
(ville) attestant que …… (par exemple
: mes facultés mentales ne sont pas altérées
à un point tel qu'elles nécessitent
ma mise sous tutelle) (ou par exemple : les facultés
mentales de M ou Mme ……… ne sont
pas altérées à un point tel
qu'elles nécessitent sa mise sous tutelle)
Veuillez agréer, Monsieur (ou Madame) le
juge, mes salutations distinguées.
P.J. : Certificat médical
Ordonnance du juge des tutelles du ……
