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Aides sociales




Fleche CMU complémentaire


La CMU complémentaire prend en charge les dépenses restant à votre charge après l'intervention des régimes de base de sécurité sociale.

La CMU complémentaire vous est accordée pour un an sous conditions de ressources : l'ensemble des ressources du foyer des 12 mois précédant la demande est pris en compte et ne doit pas dépasser un plafond.

La CMU complémentaire prend en charge le ticket modérateur en soins de ville (consultation et prescriptions) ou à l'hôpital, le forfait hospitalier et, dans certaines limites fixées par la réglementation, les dépassements tarifaires pour prothèses ou appareillages (principalement en dentaire et en optique). Vos soins sont pris en charge à 100 % en tiers payant et les professionnels de santé ont l'obligation de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale.

• Résider en France de façon stable et régulière


Vous devez être installé depuis 3 mois sur le territoire national. Pour les personnes étrangères, la résidence régulière est justifiée si elles disposent d'un titre de séjour en cours de validité, ou d'un document attestant qu'elles ont demandé le renouvellement de leur titre de séjour, ou encore d'une attestation de dépôt de demande d'asile.
Dans certains cas, la condition du délai de trois mois de résidence peut être levée (personnes inscrites dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage dans le cadre d'un accord de coopération, bénéficiaires de certaines prestations, demandeurs d'asile).
Les droits sont ouverts par la caisse primaire d'assurance maladie du domicile des demandeurs. Les personnes sans domicile au moment de la demande doivent élire domicile auprès d'un Centre communal d'action sociale ou une association agréée, pour avoir une adresse administrative et ainsi recevoir leurs courriers.

• Avoir des ressources inférieures à un plafond


Pour bénéficier de la CMU complémentaire, vos ressources ne doivent pas dépasser un plafond. Le plafond de ressources varie selon la composition du foyer du demandeur. Pour la CMU complémentaire, le foyer comporte le demandeur, son conjoint, son concubin ou son partenaire lié par un PACS, les enfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant sous le même toit, ou figurant sur sa déclaration fiscale ou recevant une pension alimentaire faisant l'objet d'une déduction fiscale.
Le plafond de ressources n'est pas le même en métropole et dans les départements d'outre-mer.
L'ensemble des ressources du foyer perçues au cours des 12 mois précédant la demande, y compris les prestations familiales, les pensions diverses, les revenus du capital, est pris en compte. Ce ne sont pas les ressources fiscales qui sont prises en considération, mais les revenus réellement perçus.
Les aides au logement sont prises en compte de façon forfaitaire. Les personnes ayant à leur disposition un logement, qu'elles soient locataires, propriétaires ou logées à titre gratuit, se voient également appliquer un forfait logement qui est ajouté à leurs ressources. Ce forfait varie selon la composition du foyer.

Certaines ressources ponctuelles ou à objet spécialisé ne sont pas prises en compte :
• l'allocation personnalisée d'autonomie
• l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé
• l'allocation de rentrée scolaire
• les bourses de l'enseignement secondaire
• etc.

Les travailleurs non salariés et les exploitants agricoles ont des modalités particulières d'examen des ressources.
Les personnes qui ont vu leur demande refusée pour ressources supérieures au plafond peuvent à tout moment déposer une nouvelle demande si elles pensent remplir alors les conditions de ressources.

• Les bénéficiaires du RSA


Les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion (RSA) ont droit, sans nouvelle étude de leur dossier, à la CMU complémentaire. Pour ceila, ils doivent simplement en faire la demande auprès de leur caisse d'assurance maladie et choisir un organisme gestionnaire de la CMU complémentaire (se munir d'un document attestant du droit au RSA).

• Les jeunes de moins de 25 ans


Les jeunes majeurs de moins de 25 ans ont des conditions particulières d'accès à la CMU complémentaire : s'ils habitent chez leurs parents, s'ils figurent sur la déclaration fiscale de leurs parents, ou s'ils reçoivent une pension faisant l'objet d'une déduction fiscale, leur demande est examinée dans le cadre de celle de leurs parents. Ils peuvent faire une demande autonome s'ils ont des enfants à charge, ou s'ils déclarent sur l'honneur ne plus figurer sur la déclaration de ressources de leurs parents.

• Ce que la CMU complémentaire prend en charge


L'assurance maladie (le régime de base) prend en charge environ les ¾ des dépenses de santé. Le reste, c'est le ticket modérateur. La CMU complémentaire prend en charge ce ticket modérateur pour les soins reconnus par l'assurance maladie : soins de ville, soins hospitaliers et l'ensemble des prescriptions (pharmacie, etc.).

Le forfait hospitalier, c'est à dire la somme due par les personnes hospitalisées pour leurs frais d'hébergement, est pris en charge par la CMU complémentaire sans limitation de durée.

Les franchises (1 euro, ainsi que les nouvelles franchises mises en place au 1er janvier 2008) ne sont pas demandées aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Enfin, au delà des tarifs de l'assurance maladie, des forfaits de dépassements pour les prothèses dentaires et les appareillages (lunettes par exemple) sont pris en charge par la CMU complémentaire. Pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire, un barème de tarifications des prothèses dentaires et des lunettes a été fixé, variable naturellement selon les équipements médicalement nécessaires. Ces équipements sont intégralement pris en charge. Les professionnels et les fournisseurs ont obligation de les proposer aux bénéficiaires de la CMU complémentaire. Toutefois, les dépassements pour d'autres prestations, lorsqu'ils sont réalisés à la demande du bénéficiaire, ne sont pas pris en charge par la CMU complémentaire.

Tous vos soins ne sont pas nécessairement reconnus par l'assurance maladie, ou peuvent l'être dans des conditions très précises médicalement justifiées : par exemple, les lunettes sont prises en charge, mais pas les verres de contact.

Exemples de tarifs :
Concernant l'optique, la monture est prise en charge à 100 % si son prix ne dépasse pas 22,9 €, les verres en corrections simples sont pris en charge à 54,6 €, et 137,2 € en correction complexe. Une paire de lunette par an peut être prise en charge, sauf nécessité de modification de la correction visuelle. Pour les appareils auditifs, le prix maximum total est de 443,6 €, y compris la part sécurité sociale.

• Les professionnels de santé


Les professionnels de santé ont obligation de recevoir les bénéficiaires de la CMU, qui sont des assurés sociaux comme les autres, et de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale.
Les dépassements ne sont possibles qu'en cas d'exigence particulière du malade, et les frais supplémentaires sont alors à la charge du patient. C'est le cas notamment de certaines visites à domicile, de demande de rendez-vous en dehors des heures de consultations, de demande de prestations supplémentaires, par exemple, pour l'optique (verres teintés, verres spéciaux).
Il n'y a pas de médecins agréés pour la CMU complémentaire puisque tous les médecins doivent recevoir les assurés sociaux sans discrimination.
Les refus de soins doivent être signalés à votre caisse d'assurance maladie et peuvent faire l'objet de poursuites devant le Conseil de l'ordre concerné. Vous pouvez contacter le Fonds CMU qui vous aidera dans vos démarches.

• Le Tiers payant


Les professionnels de santé ont l'obligation, outre le respect des tarifs reconnus dans le cadre de la CMU complémentaire, de pratiquer la dispense d'avance des frais. Le bénéficiaire n'a rien à payer au professionnel.
Les professionnels sont remboursés directement et intégralement par la caisse d'assurance maladie.

• La carte Vitale


Pour accéder aux soins, vous devez présenter une carte Vitale mise à jour dans une borne pour faciliter les échanges et les transmissions de feuilles de soins.
Les personnes qui n'ont pas de carte Vitale pour des raisons diverses, ont les mêmes droits au tiers payant et au respect des tarifs. Elles doivent présenter leur attestation d'ouverture de droits à la CMU.

• Le parcours de soins


Le parcours de soins a été instauré par la loi sur la réforme de l'assurance maladie d'août 2004. Il vise à une meilleure coordination des soins. Des pénalités financières à la charge de l'assuré sont instaurées, dans l'hypothèse où il ne serait pas respecté. Le parcours de soins s'applique à l'ensemble des assurés, donc aux bénéficiaires de la CMU complémentaire. En tant que bénéficiaire de la CMU complémentaire, respecter le parcours de soins vous permettra d'obtenir la meilleure prise en charge possible de vos dépenses de santé.

• Choisir et consulter votre médecin traitant


Pour entrer dans le parcours de soins, vous devez impérativement choisir un médecin qui deviendra votre médecin traitant. Chaque membre de votre famille de plus de 16 ans doit également le faire.
Remplissez à cet effet autant de formulaires de choix du médecin traitant que nécessaire, faites les signer par le médecin que vous avez choisi et adressez ces formulaires à votre caisse d'assurance maladie.
Si vous ne déclarez pas de médecin traitant, vous risquez de payer une partie de vos dépenses de santé, car vous serez en dehors du parcours de soins. La CMU complémentaire ne prendra pas en charge les pénalités pour non respect du parcours de soins.
Dès que vous aurez besoin de soins de santé, consultez désormais votre médecin traitant en premier.
Vous pourrez à tout moment choisir un autre médecin traitant : il suffit pour cela de remplir un nouveau formulaire de choix.

• Consulter un autre médecin


Il est toujours possible de voir un médecin qui n'est pas votre médecin traitant. Vous devez simplement passer par votre médecin traitant en premier si vous souhaitez n'avoir rien à payer.

En effet, dès que le décret d'application sera pris, les pénalités financières pour non respect du parcours de soins resteront à votre charge si vous n'avez pas désigné votre médecin traitant ou si vous prenez contact avec un autre médecin, généraliste ou spécialiste, sans y avoir été convié préalablement par votre médecin traitant.

Vous pouvez vous rendre directement vers trois spécialités, sans voir préalablement votre médecin traitant : gynécologues, ophtalmologues et psychiatres, à condition d'avoir moins de 26 ans dans ce dernier cas. De la même façon, vous pouvez prendre rendez-vous directement avec votre chirurgien-dentiste.

En cas d'urgence, d'éloignement de votre résidence habituelle (si vous êtes en vacances par exemple) ou encore si votre médecin traitant est absent, vous pouvez également contacter un autre médecin que votre médecin traitant, sans risque de pénalité.

• Vos enfants de moins de 16 ans


Vos enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins. Vous n'avez pas besoin de choisir de médecin traitant pour eux. Vous pouvez emmener votre enfant en consultation, directement chez n'importe quel médecin de votre choix, sans risque de pénalité financière. Par exemple, une consultation chez le pédiatre de votre enfant est totalement prise en charge par la CMU complémentaire.

• Sortie du dispositif


Si vous n'avez plus droit à la CMU complémentaire, parce que vos ressources dépassent le plafond CMU dans tous les cas, pendant un an, vous pouvez bénéficier de la dispense d'avance de frais pour la part remboursée par l'assurance maladie. Autrement dit, vous n'avez pas à débourser ces sommes.

• Le contrat de sortie


Vous aviez choisi la gestion de la CMU complémentaire par un organisme complémentaire (mutuelle, société d'assurances, institution de prévoyance). Cet organisme complémentaire doit vous proposer un « contrat de sortie » pendant un an. Ce contrat prend en charge le même niveau de prestations que la CMU complémentaire, toutefois sans obligation pour les professionnels de santé de respecter les tarifs reconnus par l'assurance maladie. Le montant de la cotisation est défini réglementairement. Il est donc limité (arrêté du 27 avril 2001 fixant le montant maximum des tarifs de prolongation de la CMU). Il est actuellement de 340 € pour une personne seule.
Au bout d'un an, vous entrez dans le droit commun et il n'y a plus de contrat particulier. Il faut donc vérifier le prix et le contenu du nouveau contrat pour ne pas avoir de mauvaises surprises.

• Cumuler le contrat de sortie et l'aide complémentaire santé


Vous avez des revenus supérieurs au plafond de la CMU complémentaire mais inférieurs à ce même plafond majoré de 20 % : vous pouvez bénéficier de l'aide complémentaire santé en plus du contrat de sortie.

• Les aides financières individuelles des caisses


Vous avez des dépenses de soins importantes (prothèses dentaires, forfaits hospitaliers) : vous pouvez solliciter l'intervention du Fonds d'action sanitaire et sociale de votre caisse d'assurance maladie, qui peut vous aider à payer ces dépenses. Vous devez vous adresser à votre caisse. En général, l'action sanitaire et sociale des caisses peut intervenir pour les équipements mal remboursés par la sécurité sociale ou pour le forfait hospitalier. En revanche, elle ne prend en général pas en charge les dépassements pratiqués par certains médecins.

• Comment faire la demande


Vous devez faire la demande de CMU complémentaire auprès d'une caisse d'assurance maladie. Elle seule est habilitée à reconnaître vos droits. En fonction de votre situation personnelle, il peut s'agir d'une CPAM (ou CGSS), d'une caisse du régime des indépendants ou d'une caisse de MSA.

• Choisir un organisme de gestion


Votre dossier de CMU complémentaire peut être géré par votre caisse d'assurance maladie ou par un organisme complémentaire. Pour demander à un organisme complémentaire (mutuelle, institution de prévoyance ou société d'assurances) de vous assurer pour la CMU complémentaire, il doit être inscrit sur la liste nationale.
Lorsqu'il est inscrit sur cette liste, un organisme complémentaire ne peut refuser de vous assurer pour la CMU complémentaire. Pour faciliter votre recherche, vous pouvez consulter les points d'accueil des organismes complémentaires de votre département.

• Les documents à présenter


Vous devez remplir la demande de CMU complémentaire, complétée d'une déclaration de ressources annuelles, toutes deux établies sur un premier formulaire.
Vous devez également remplir le formulaire de choix de l'organisme complémentaire qui gérera votre couverture et, si nécessaire, un autre formulaire pour chacun des membres de votre foyer qui souhaiterait choisir un organisme complémentaire différent du votre.
Vous devez enfin présenter des justificatifs dont vous trouverez la liste sur les formulaires.

• Effet de la demande


Si votre dossier est complet, votre droit à la CMU complémentaire prend effet le premier jour du mois suivant son octroi, quel que soit l'organisme complémentaire choisi. Exceptionnellement, le droit peut être ouvert avec effet rétroactif.



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