TUTELLE et CURATELLE : Aides Sociales

Aides sociales

► APA : L'allocation Personnalisée d'Autonomie

► Allocation aux adultes handicapés

► La pension d'invalidité

► Les indemnités journalières en cas de maladie

► La CMU de base (Couverture Maladie Universelle)

► La CMU complémentaire

► L'aide complémentaire santé

► RMI (Revenu Minimum d'Insertion)

► Les aides au logement : ALS, APL

► Portage repas

► Aide ménagère

► Amélioration de l'habitat

► Des allocations pour les faibles revenus

L'aide sociale est l'ensemble des aides apportées, en vertu d'une obligation légale, par la collectivité publique aux personnes qui ne peuvent, faute de ressources suffisantes, pourvoir à leur entretien ou aux soins qu'exige leur état.

► APA : L'allocation Personnalisée d'Autonomie

• Qu’est ce que l’APA ?
L’Allocation Personnalisée d’Autonomie est une prestation universelle et personnalisée, déterminée de façon égale sur tout le territoire national.

C’est une prestation en nature destinée à prendre en charge les conséquences du manque ou de la perte d’autonomie de la personne âgée pour accomplir les actes de la vie quotidienne (ménage, toilette, repas…) ou pour mettre en place un dispositif de surveillance pour les personnes dont l’état le nécessite.

• Qui peut bénéficier de l’ADPA ?
Toute personne âgée de 60 ans ou plus, ayant perdu son autonomie, et qui réside en France de manière stable et régulière. En cas d’absence de résidence, il est possible d’élire domicile auprès d'un organisme habilité.

La Loi considère comme des résidents à domicile les personnes qui font l’objet d’un accueil familial, à titre onéreux, chez un particulier agréé ou qui sont hébergées dans certaines catégories d'établissements (petites structures, logements-foyers...).

• Degré de dépendance
Le degré de dépendance est déterminé à partir de la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources). Seuls les groupes 1, 2, 3 et 4 permettent d'obtenir l'APA

GIR 1	perte d'autonomie physique et psychique avec nécessité d'une présence constante et continue.

GIR 2	- confiné au lit ou au fauteuil avec des fonctions intellectuelles non complètement altérées - fonctions mentales altérées mais conservation des fonctions locomotrices

GIR 3	- a conservé son autonomie mentale - a conservé une autonomie locomotrice et corporelle partielle

GIR 4	n'assure pas son transfert mais une fois levé, peut se déplacer à l'intérieur du logement ; pas de problème locomoteur, aide nécessaire pour les activités corporelles et les repas.

GIR 5	Aide ponctuelle à la toilette, préparation des repas, ménage

GIR 6	autonomie

• Procédure d'attribution :
L’instruction de la demande d’APA comporte l’évaluation, par une équipe médico sociale, du degré de perte d’autonomie et des besoins du demandeur. Cette équipe comprend au minimum un médecin et un travailleur social. Un de ses membres, au minimum, se rend au domicile du demandeur. S’il y a lieu d’aider la personne, un plan d’aide est établi. Sinon, un compte rendu de visite est rédigé, notamment pour les personnes classées en GIR 5 et 6 exclues du bénéfice de l’APA.

Il est prévu une révision périodique de l’APA avec une consultation par l’équipe médico-sociale. Celle ci doit être avertie de tout changement de situation du bénéficiaire.

• Plan d'aide :
Il détermine les modalités d’intervention qui paraissent appropriées aux besoins du demandeur et précise les dépenses auxquelles l’ADPA sera affectée.
• Rémunération d’un intervenant à domicile,
• Règlement des frais d’accueil temporaire avec ou sans hébergement dans des établissements ou services agréés,
• Paiement des services rendus par les accueillants familiaux agréés,
• Règlement des dépenses de transport, d’aides techniques, d’adaptation du logement et de toutes autres dépenses concourant à l’autonomie du bénéficiaire.

• Quelles dépenses peuvent être payées par l'APA :
Toutes les dépenses prévues au plan d’aide.
Pour les personnes classées en GIR 1 et 2 et celles nécessitant une surveillance régulière, l’APA est affectée à la rémunération d’un service prestataire d’aide à domicile agréé sauf en cas de désaccord du bénéficiaire..

• Procédure d'instruction :
Dans un délai de 30 jours à compter de l'accusé de réception du dossier de demande complet, l'équipe médico-sociale adresse à l'intéressé une proposition de plan d'aide, assortie de l'indication du taux de sa participation financière. Celui-ci dispose de 10 jours pour présenter ses observations et demander des modifications. Une proposition définitive lui est adressée dans les 8 jours. En cas de refus par écrit ou d'absence de réponse de l'intéressé dans un délai de 10 jours, la demande d'APA est considérée comme refusée.

• Date d'ouverture des droits :
Les droits à l'APA sont ouverts à la date de notification de la décision d'attribution par le Président du Conseil Général. (Concernant l'APA en établissement la date d'ouverture des droits demeure la date du dossier de dépôt de demande complet).

• Versement de l'APA :
L’APA est versée mensuellement à son bénéficiaire ou directement au service prestataire d’aide à domicile agréé.

• Contrôle de l'effectivité de l'aide :
A la demande du Président du conseil général, le bénéficiaire de l’APA sera tenu de produire tous les justificatifs de dépenses correspondant au montant de l’allocation qu’il a perçu et de sa participation financière.

Si l’intéressé ne satisfait pas à cette demande dans un délai d’un mois, le versement de l’APA pourra être suspendu.

Les services chargés de ce contrôle pourront demander aux administrations publiques (fiscales, sociales et locales) toutes les informations utiles pour procéder à des recoupements et s’assurer de l’effectivité de l’aide.

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► Allocation aux adultes handicapés (Aah)

Si vous êtes handicapé et que vos ressources sont modestes, quelle que soit votre situation familiale, vous avez peut-être droit à l'Allocation aux adultes handicapés (Aah).

• Les conditions
Vous devez résider en France et être français ou ressortissant d'un pays membre de l'Espace économique Européen (EEE) ou membre de la famille d'un ressortissant de l'EEE, ou ressortissant d'un autre pays et en situation régulière en France.

Votre taux d'incapacité doit être au moins égal à 80%.

S'il est compris entre 50 et 79%, vous devez :
- être reconnu avoir une restriction substantielle et durable pour l'accès à l'emploi
- être âgé de moins de 60 ans
- ne pas avoir travaillé depuis au moins 1 an.

Le taux d'incapacité est déterminé par la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (Cdaph) qui remplace la Commission technique d'orientation et de reclassement professionnel (Cotorep).

La commission se prononce aussi :
- sur le droit et la durée de versement de l'allocation et du complément de ressources
- sur l'attribution de la prestation de compensation
- sur l'attribution de la carte d'invalidité
- sur l'admission en Maison d'accueil spécialisée ou dans un établissement ou service d'aide par le travail
- sur la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé
- sur l'affiliation à l'assurance vieillesse de la personne qui s'occupe de la personne handicapée.

• Le montant
Le montant maximum de l'allocation est de 628,10 € par mois pour une personne handicapée. (Montants valables jusqu'au 31/12/08)

Votre droit dépend de vos ressources 2006 qui ne doivent pas dépasser un plafond annuel de 7 537,20 € pour une personne seule et 15 074,40 € pour un couple. Ces montants sont augmentés de 3 768,60 € par enfant à charge.

Si vous n'avez pas de ressources, vous recevrez le montant maximum de l'allocation. Sinon, vous recevrez un montant variable calculé en fonction de vos ressources.

A noter que les pensions d'invalidité, de retraite ou les rentes accident du travail sont versées prioritairement sur l'allocation. Si vous touchez l'une de ces pensions ou rente, vous recevrez la différence entre le montant maximum de l'allocation et celui de votre pension.

Si vous exercez une activité professionnelle en milieu normal de travail, votre Caf effectue un abattement sur vos revenus d'activité. Cet abattement varie selon vos ressources,
Si vous exercez une activité professionnelle en Établissement ou service d'aide par le travail (Esat), la Caf effectue un calcul particulier en fonction des revenus issus de cette activité.

Si vous êtes hospitalisé ou admis en MAS, le montant de votre allocation peut-être réduit.

• Les compléments de l'allocation aux adultes handicapés
Conditions :
Si vous avez un taux d'incapacité d'au moins 80% et que vous bénéficiez de l'allocation à taux plein ou en complément d'une pension de vieillesse, d'invalidité ou d'une rente d'accident du travail.

Vous recevrez peut-être en plus de l'allocation soit le complément de ressources (ajouté à l'allocation il constitue la garantie de ressources pour les personnes handicapées) soit la majoration pour vie autonome.

Le complément de ressources
Le montant mensuel du complément est de 179,31 €.
Il est attribué sur décision de la Cdaph et vous devez :
- avoir moins de 60 ans
- avoir une capacité de travail inférieure à 5 %
-ne pas avoir perçu de revenus professionnels depuis au moins un an et ne pas exercer d'activité professionnelle
-disposer d'un logement indépendant

La majoration pour la vie autonome
Le montant mensuel de la majoration est de 104,77 €.
Elle vous sera versée automatiquement si vous n'exercez pas d'activité professionnelle et si vous disposez d'un logement indépendant pour lequel vous bénéficiez d'une aide au logement.

Si vous remplissez les conditions pour bénéficier des deux compléments, vous recevrez uniquement le complément de ressources si vous en faites la demande.

Si vous êtes hospitalisé ou en établissement médico-social plus de 60 jours, le versement du complément ou de la majoration est suspendu.

• Vos autres droits
Le versement de l'Allocation aux adultes handicapés vous permet d'être affilié à l'assurance maladie maternité.

Vous bénéficierez aussi de l'exonération de la taxe d'habitation et de la réduction sociale téléphonique.

Vous pouvez être embauché par le biais des contrats de travail aidés: "contrat emploi consolidé" (Cec), "contrat d'accompagnement dans l'emploi" (Cae), "contrat d'insertion-revenu minimum d'activité" (Cirma), "contrat d'avenir" (Cav)...

Si vous êtes employé dans le cadre d'un Cirma ou d'un Cav, votre employeur reçoit chaque mois une aide venant en complément de votre salaire. Cette aide est déduite du montant mensuel de votre Aah.

• Les démarches
Vous devez demander un dossier auprès de la Maison départementale des personnes handicapées. Ce dossier comprend une fiche d'identification et tous les formulaires nécessaires à l'instruction de vos demandes dont la demande d'Allocation aux adultes handicapés et de complément de ressources.

Votre dossier complété doit ensuite être envoyé à la Maison départementale des personnes handicapées (Mdph).
Vous pouvez aussi le remettre au point d'accueil de la Mdph le plus proche de votre domicile.
Attention, le droit à l'Allocation aux adultes handicapés est ouvert à partir du mois qui suit le dépôt du dossier.

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► La pension d'invalidité

La pension d’invalidité est une aide financière prévue pour faire face aux difficultés dans lesquelles vous pouvez vous trouver suite à la perte totale ou partielle de votre travail en raison de votre état de santé. Certaines conditions sont toutefois nécessaires pour en bénéficier. Cette pension est calculée selon plusieurs critères, dont votre revenu et votre degré de handicap. Elle vous ouvre le droit à une prise en charge totale de vos dépenses de santé. D’autres aides spécifiques sont également prévues, comme l’Allocation supplémentaire.

• Comment demander votre pension d’invalidité ?
Vous avez été victime d’une maladie ou d’un accident d’origine non professionnelle ? Pour compenser la perte de vos revenus et sous réserve de remplir certaines conditions médicales, d’âge et d’ouverture de droits, vous pouvez demander à bénéficier d’une pension d’invalidité. C’est ensuite à votre caisse d’Assurance Maladie de rendre son avis sur l’attribution de votre pension.

• Les conditions d'attribution de la pension d'invalidité
Si vous êtes dans l'incapacité de reprendre votre travail après un accident ou une maladie invalidante d'origine non professionnelle, vous pouvez percevoir une pension d'invalidité en remplissant les conditions suivantes :
• vous avez moins de 60 ans ;
• votre capacité de travail ou de revenus est réduite d'au moins 2/3 ;
• vous êtes immatriculé depuis au moins 12 mois au moment de l'arrêt de votre travail suite à votre invalidité ou au moment de la constatation de votre invalidité résultant d'une usure prématurée de votre organisme ;
• vous avez effectué au cours des 12 mois qui précédent votre arrêt de travail pour invalidité ou constatation d'invalidité au moins 800 heures de travail salarié ou, alors, vous avez touché un salaire au moins égal à 2 030 fois le SMIC horaire (dont au moins 1 015 fois le SMIC horaire au cours des 6 premiers mois).

• À noter
Votre état d'invalidité est constaté :
• trois ans maximum après avoir perçu des indemnités journalières maladies sans interruption, à condition que votre état soit stabilisé ;
• ou dès la constatation de la stabilisation de votre état avant l'expiration de ces trois ans ;
• ou au moment de la constatation médicale de l'invalidité lorsqu'elle résulte de l'usure prématurée de l'organisme ;
c'est le service médical de votre caisse d'Assurance Maladie qui effectuera un examen médical pour évaluer votre degré d'invalidité.

• Les démarches à effectuer
Votre médecin traitant ou vous-même pouvez faire la demande d'une pension d'invalidité.
Remplissez pour cela le formulaire n° S4150e « Demande de pension d'invalidité », accompagné des pièces justificatives demandées, et adressez-le dans les meilleurs délais à votre caisse d'Assurance Maladie.

Votre caisse dispose de deux mois pour étudier votre dossier et vous avertir de sa décision de vous attribuer ou refuser la pension d'invalidité. Deux situations peuvent alors se présenter :
• votre caisse d'Assurance Maladie vous notifie son refus et vous indique les voies de recours ;
• vous ne recevez aucune réponse durant ce délai de deux mois : considérez que votre caisse a rejeté votre demande, elle vous précisera par la suite quelles sont vos voies de recours ;
• votre caisse vous avertit de son accord pour vous verser une pension d'invalidité, elle vous précisera sa catégorie et son montant.

• Le service social de l'assurance maladie à votre écoute
Vous allez percevoir ou vous percevez déjà une pension d'invalidité et vous vous posez des questions sur les changements liés à cette nouvelle situation ? Le service social de l'assurance maladie peut vous aider à trouver des réponses concernant vos droits, la prise en charge de vos soins, une éventuelle reprise de travail et vous accompagner dans votre situation. Pour en savoir plus, contacter le service social de votre caisse régionale d'assurance maladie.

• À noter
Si vous résidez dans l'un des départements d'Île-de-France à l'exception de la Seine-et-Marne, c'est la Caisse régionale d'Assurance Maladie d'Île-de-France (CRAMIF) qui sera chargée de l'instruction de votre demande de pension d'invalidité et de son versement, le cas échéant. Les départements concernés sont donc : Paris, Yvelines, Essonne, Hauts-de-Seine, Seine-Saint-Denis, Val-de-Marne et Val-d'Oise.

• Vos droits et versements
Bénéficier d’une pension d’invalidité vous permet une prise en charge totale de vos soins en cas de maladie et de maternité, dans la limite de certaines conditions. Il existe trois catégories de pension d’invalidité, selon vos capacités à travailler. Versées chaque mois, elles peuvent cependant à tout moment être révisées, voire suspendues.

• Trois types de pension d'invalidité
Pour calculer votre pension d'invalidité, l'Assurance Maladie prend en compte votre salaire annuel moyen à partir des dix meilleures années d'activité (salaires soumis à cotisations dans la limite du plafond annuel de la Sécurité sociale).

Tout dépend également de la catégorie d'invalidité dans laquelle vous avez été classé :
1- si vous êtes capable d'exercer une activité professionnelle rémunérée, vous êtes classé en 1re catégorie ;
2- si vous ne pouvez plus exercer d'activité professionnelle, vous êtes classé en 2e catégorie ;
3- si vous ne pouvez plus exercer d'activité professionnelle et si vous avez besoin de l'aide d'une personne pour vous assister dans les gestes essentielles de la vie courante, vous êtes classé en 3e catégorie.

• Montant des pensions d’invalidité au 1er janvier 2008
• Pension d'invalidité de 1re catégorie : Calcul de la pension sur la base de 30 % du salaire annuel moyen perçu pendant les dix meilleures années d'activité. Montant mensuel minimum : 258,10 euros. Montant mensuel maximum : 831,90 euros.
• Pension d'invalidité de 2e catégorie : Calcul de la pension sur la base de 50 % du salaire annuel moyen perçu pendant les dix meilleures années d'activité. Montant mensuel minimum : 258,10 euros. Montant mensuel maximum : 1386,50 euros.
• Pension d'invalidité de 3e catégorie + majoration pour tierce personne : Calcul de la pension sur la base de 50 % du salaire annuel moyen perçu pendant les dix meilleures années d'activité. Montant mensuel minimum : 258,10 euros. Montant mensuel maximum : 1386,50 euros.
Si vous bénéficiez d'une pension de 3e catégorie, vous aurez droit, en plus de la pension d'invalidité, à une « majoration pour tierce personne » d'un montant de 1010,83 euros par mois.

• À noter
Le montant des pensions d'invalidité est revalorisé chaque année au 1er janvier.

• Le versement de votre pension d'invalidité
Votre pension vous sera versée tous les mois. En contactant votre caisse d'Assurance Maladie, vous pourrez avoir des détails sur le calendrier du versement de votre pension.
Vous recevrez une fois par an, en début d'année, un relevé récapitulatif. Conservez-le précieusement car votre pension d'invalidité valide votre droit à la retraite.

• Important
Le montant de votre pension sera réactualisé chaque trimestre ou à une autre fréquence en fonction de votre situation.
Votre caisse d'Assurance Maladie vous enverra pour cela un document à remplir et à lui renvoyer rapidement. Ainsi, si vous reprenez ou arrêtez une activité, ou si vous bénéficiez de nouvelles ressources, le montant de votre pension d'invalidité sera revu en conséquence.
Votre pension d'invalidité est soumise à l'impôt sur le revenu, sauf pour la « majoration forfaitaire pour tierce personne ».

Le montant de votre pension est également soumis aux prélèvements sociaux :
• 0,5 % au titre de la Contribution au remboursement de la dette sociale (C.R.D.S.) ;
• 6,6 % au titre de la Contribution sociale généralisée (C.S.G.).

Vous pouvez cependant payer moins ou être exonéré d'imposition dans les situations suivantes :
1- vous n'êtes pas redevable de l'impôt sur le revenu : la C.S.G. ne sera prélevée sur votre pension qu'au taux de 3,8 % ;
2- vous n'êtes redevable ni de l'impôt sur le revenu, ni de la taxe d'habitation : vous ne payez que la C.R.D.S. ;
3- votre pension d'invalidité est complétée par l'allocation supplémentaire du Fonds spécial d'invalidité : vous êtes exonéré d'imposition et de prélèvements sociaux ;
4- vous ne résidez pas fiscalement en France : vous êtes également exonéré d'imposition et de prélèvements sociaux.

• La pension d'invalidité est provisoire
Votre pension d'invalidité peut être révisée, suspendue ou supprimée à tout moment, notamment dans les cas suivants :
• pour des raisons médicales : la catégorie de votre invalidité peut être révisée en cas d'amélioration ou d'aggravation de votre état de santé ;
• vous reprenez une activité professionnelle salariée ou vous avez des ressources supplémentaires : le versement de votre pension peut être suspendu si, pendant six mois, le cumul de votre pension et de votre salaire dépasse votre ancien salaire perçu avant l'arrêt de travail pour invalidité ;
• vous reprenez une activité professionnelle non salariée : le versement de votre pension peut être suspendu si, après un trimestre d'activité, le cumul de votre pension et de votre rémunération dépasse le plafond de 6117,10 euros pour une personne seule et de 8469,86 euros pour un couple (montants au 1er janvier 2008) ;
• vous avez plus de 60 ans : votre pension d'invalidité se transforme en pension vieillesse pour inaptitude ; cependant, si vous travaillez, vous pouvez refuser cette transformation ; dans ce cas, le versement de votre pension vieillesse sera fait lorsque vous cesserez votre activité et demanderez votre pension retraite.

• Le remboursement de vos frais médicaux
Si vous êtes malade, vos soins, examens et médicaments sont pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs fixés par la Sécurité sociale, à l'exception des médicaments à vignette bleue, qui continuent à être remboursés à 35 %.
Par ailleurs, vous continuez à bénéficier de la prise en charge de vos soins dans les conditions habituelles selon votre situation (maternité, affection de longue durée, etc.). Votre invalidité ne modifie pas cette prise en charge.

• Attention
Les dépassements d'honoraires ne sont jamais remboursés par l'Assurance Maladie. Ils peuvent éventuellement être pris en charge par votre mutuelle ou assurance complémentaire, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit.
Si vous exercez une activité professionnelle, vous pouvez bénéficier d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail pour maladie, congé de maternité ou de paternité, si vous remplissez les conditions d'ouverture des droits.
Vos ayants droit (enfants, conjoint ou concubin, partenaire PACS) bénéficient de la prise en charge de leurs soins en cas de maladie ou de maternité, aux tarifs de remboursement habituels.
Enfin, sachez que votre pension d'invalidité ouvre droit au capital décès.

• Allocation supplémentaire et carte d’invalidité
En complément de votre pension d’invalidité et si vos ressources sont insuffisantes, vous pouvez aussi percevoir une allocation supplémentaire du Fonds spécial d’invalidité (F.S.I.). Demandez-la au service invalidité de votre caisse d’Assurance Maladie. Par ailleurs, la carte d’invalidité, si vous avez atteint un certain degré de handicap, vous donne droit à des avantages et facilite votre vie quotidienne.

• Bénéficier de l'allocation supplémentaire du Fonds spécial d'invalidité
L'allocation supplémentaire du F.S.I. complète une pension d'invalidité ou une pension de veuf ou de veuve invalide. Elle peut vous être versée si vos ressources sont inférieures à un plafond annuel fixé, au 1er janvier 2008, à :
• 7 719,52 euros si vous vivez seul ;
• 13521,27 euros si vous vivez en couple.

Pour en faire la demande, et seulement si vous avez moins de 60 ans, remplissez le formulaire n° S4151 de « Demande d'allocation supplémentaire du F.S.I. » et adressez-le au service invalidité de votre caisse d'Assurance Maladie.

Le montant de cette allocation supplémentaire varie en fonction de vos ressources et ne peut dépasser, au 1er janvier 2008, les plafonds suivants :
• 4439,98 euros par an si vous vivez seul ;
• 7326,61 euros par an si vous êtes marié.

• À noter
Vous ne paierez pas de Contribution sociale généralisée (C.S.G.) ni de Contribution au remboursement de la dette sociale (C.R.D.S.) sur cette allocation, qui n'est pas non plus soumise à l'impôt sur le revenu.
Si vous avez plus de 60 ans, c'est la Caisse nationale d'Assurance Vieillesse qui gère votre allocation supplémentaire. Renseignez-vous auprès de votre Caisse régionale d'Assurance Maladie.

• Votre carte d'invalidité
Depuis le 1er janvier 2006, la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (C.D.A.P.H.) remplace la Commission technique d'orientation et de reclassement professionnel (COTOREP). C'est cet organisme qui est chargé de vous délivrer votre carte d'invalidité.
La C.D.A.P.H va déterminer votre invalidité et la chiffrer selon divers critères.
Attention, ces critères ne sont pas les mêmes que ceux retenus par votre caisse d'Assurance Maladie.

Si votre invalidité est au moins égale à 80 %, selon les critères de la C.D.A.P.H., vous bénéficierez de cette carte qui vous donne les avantages suivants :
• exonération éventuelle de la redevance télévisuelle ;
• avantages fiscaux ;
• réductions de tarifs dans les transports en commun ;
• places réservées dans les transports en commun ;
• priorité aux guichets dans les organismes publics, si votre carte porte la mention « station debout pénible ».

• Pour tout renseignement et pour en faire la demande, adressez-vous :
• au Centre communal d'action sociale (C.C.A.S.) de votre mairie ;
• à la C.D.A.P.H. de votre département (ancienne COTOREP) ;
• à la Maison du handicap de votre département.

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► Les indemnités journalières en cas de maladie

• Conditions pour en bénéficier
Lorsqu'un médecin prescrit un arrêt de travail, vous pouvez avoir droit au versement d'indemnités journalières, destinées à compenser partiellement la perte de salaire, à condition d'avoir travaillé et donc acquitté des cotisations sociales pendant un certain temps.

En plus des formalités administratives, le bénéficiaire d'indemnités journalières doit respecter les obligations suivantes :
• observer les prescriptions du praticien ;
• se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical ;
• respecter les heures de sorties autorisées par le praticien, qui ne peuvent excéder trois heures consécutives par jour ;
• s'abstenir de toute activité non autorisée.
Attention ! En cas d'inobservation volontaire des obligations indiquées ci-dessus , la caisse peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues.

• Durée de cotisation nécessaire pour un arrêt inférieur à six mois
Dans ce cas, il faut avoir cotisé sur au moins 1015 fois le SMIC horaire pendant les six mois civils précédant l'arrêt de travail, soit 8 566,60 EUR depuis le 1er juillet 2007 (contre 8 394,05 EUR avant), ou avoir travaillé 200 heures (travail salarié ou assimilé) au cours des trois mois civils ou 90 jours précédant l'arrêt de travail.

• Durée de cotisation nécessaire pour un arrêt supérieur à six mois
Dans ce cas, il faut avoir cotisé sur au moins 2030 fois le SMIC horaire au cours des douze mois civils précédant l'arrêt de travail, dont 1 015 fois au moins la valeur du salaire minimum de croissance au cours des six premiers mois ou avoir travaillé 800 heures (travail salarié ou assimilé) au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'arrêt de travail, dont 200 heures au moins au cours des trois premiers mois.

• Durée maximum de versement
La durée maximum de versement des indemnités journalière de maladie (hors maladie de longue durée, prise en charge comme telle), au titre d'un ou plusieurs arrêts de travail, est fixée à 360 jours par période de 3 années calculées de date à date.

• Montants depuis le 1er janvier 2008
L'indemnité s'élève en principe à la moitié du gain journalier de base, calculé à partir du salaire brut sous plafond et perçu au cours des trois mois précédant l'arrêt de travail (moyenne sur 90 jours) : soit de 46,21 EUR maximum dans le cas général, soit de 61,62 EUR maximum après le 31e jour d'arrêt pour l'assuré ayant trois enfants à charge.

• L'indemnité peut être revalorisée au delà de trois mois d'arrêt de travail :
Par application d'un coefficient de majoration (de 1,011, soit 1,1% au 1er janvier 2008), ou sur la base d'un salaire journalier de référence obtenu d'après le salaire normal prévu pour la catégorie professionnelle du bénéficiaire des indemnités, si cela lui est plus favorable et si une augmentation de son salaire, découlant de la convention collective qui lui est territorialement applicable, intervient au cours de l'arrêt de travail. Dans ce cas, il appartient à l'assuré d'en faire la demande auprès de sa caisse d'assurance maladie.

• Autre cas de revalorisation : derniers bénéficiaires d'un dispositif supprimé
La revalorisation à partir du 7ème mois d'arrêt a été supprimée au 1er janvier 2006. Les montants qui suivent ne concernent plus que les personnes qui avaient déjà atteint, à cette date, le 7ème mois d'indemnisation et dont l'arrêt de travail pour maladie a été prolongé depuis, sans interruption.
Pour ces personnes, le montant de l'indemnité journalière est porté à 51,49 % du gain journalier de base (68,66 % en cas d'indemnité majorée) avec un maximum de : soit de 47,53 EUR par jour dans le cas général, soit de 63,38 EUR en cas d'indemnité majorée.
Dans ce cas, l'indemnité journalière ne peut être inférieure à 8,48 EUR dans le cas général, ou de 11,30 EUR pour l'assuré ayant 3 enfants à charge. (Montants depuis le 1er janvier 2008).

• Versement de l'indemnité journalière
Le versement commence à compter du 4ème jour de l'arrêt de travail. On dit qu'il y a un délai de carence de trois jours. En cas de reprise d'activité ne dépassant pas 48 heures entre deux arrêts de travail, le délai de carence n'est pas appliqué pour le second arrêt.

• Cumul d'indemnités
Il est possible sous certaines conditions, avec:
• les pensions d'invalidité,
• les pensions de vieillesse,
• les indemnités de congés payés,
• les rentes d'accident du travail.

• Le cumul est possible sous certaines conditions avec un salaire :
• en cas de reprise d'un travail reconnu par le contrôle médical comme étant de nature à favoriser l'amélioration de l'état de santé de l'assuré,
• en cas de rééducation ou réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec l'état de santé de l'assuré (dans ce cas, le silence opposé à la demande vaut rejet à l'issue d'un délai de 6 mois).

• Le cumul est impossible avec :
• les indemnités de chômage,
• les allocations de préretraite,
• les indemnités de repos de l'assurance maternité.

• Prélèvements
Les indemnités journalières sont soumises :
• à la CSG (contribution sociale généralisée) au taux de 6,2 %,
• et à la CRDS (contribution au remboursement de la dette sociale) au taux de 0,5 %.

• Pour toute information, s'adresser :
• à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM),
• au médecin,
• aux représentants du personnel dans l'entreprise.

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► La CMU de base (Couverture Maladie Universelle)

Avec la couverture universelle de base, vous avez droit à l’ensemble des prestations en nature de l’assurance maladie, dans les mêmes conditions que tous les assurés sociaux (prise en charge des soins en ville et à l’hôpital dans la limite des règles définies pour l’assurance maladie).

Avec la CMU de base (sans assurance complémentaire), vous êtes redevable du ticket modérateur et du forfait hospitalier, c'est-à-dire la part non prise en charge par l'assurance maladie.

Les assurés sociaux au titre de la CMU de base ont exactement les mêmes droits que les autres assurés.

• Résider en France
Pour pouvoir bénéficier de la couverture maladie universelle de base, vous devez résider en France de façon stable et régulière. La résidence stable est réputée acquise après 3 mois de résidence. Cette condition est applicable à tous, français ou étrangers. Le délai de trois mois n’est pas opposable aux personnes inscrites dans un établissement d’enseignement ou effectuant un stage dans le cadre d’un accord de coopération, aux bénéficiaires de certaines prestations (prestations familiales, prestations logement, RMI ou autre), et aux étrangers reconnus réfugiés ou ayant demandé le statut de réfugié.

Les assurés sans domicile au moment de la demande doivent élire résidence auprès d’un Centre communal d’action sociale ou d’un organisme agréé par l’autorité préfectorale.

• Ne pas disposer d’un autre droit à l’assurance maladie
si vous n’êtes pas couvert par un régime d'assurance maladie obligatoire à un autre titre, vous êtes concerné par la CMU de base uniquement. Vous cessez d’être assuré au titre de la résidence dès lors que votre situation change (reprise d'emploi, départ du territoire etc...). Les pupilles de l’Etat sont pris en charge au titre de la résidence.
Ne peuvent être pris en charge au titre de la résidence les membres du personnel consulaire et diplomatique, ainsi que leur famille, les personnes venues en France pour y recevoir des soins et les retraités des organisations internationales.

• Au dessus d’un plafond de ressources, une cotisation
Les assurés au titre de la résidence doivent s’acquitter d’une cotisation de 8 % de leurs revenus fiscaux.
La cotisation n’est pas due sur la part des revenus inférieure à un plafond déterminé. Les bénéficiaires du RMI ou de la CMU complémentaire sont exonérés de cette cotisation.

• Comment faire la demande
Adressez-vous exclusivement à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de votre domicile ou à l'un de ses points d'accueil. Vous devez remplir la demande d'affiliation, complétée d'une déclaration de ressources annuelles, toutes deux établies sur un seul formulaire. Vous devez aussi présenter des justificatifs dont vous trouverez la liste en page 4 du formulaire. Si votre dossier est complet, votre affiliation prend effet immédiatement.
Si vous n’avez pas de droit ouvert à l’assurance maladie, ou si vous ne disposez plus des éléments vous permettant de savoir si vos droits sont ouverts, remplissez le formulaire de demande de CMU de base (n° S 3710 b). TELECHARGER LE FORMULAIRE S 3710 b
Vous déposez ce formulaire, accompagné des pièces justificatives, à la caisse primaire d’assurance maladie de votre lieu de résidence. A partir de ce dossier, la caisse fera le point sur votre situation. Vous pourrez obtenir sans délais une attestation d’ouverture de droits. Votre situation administrative sera régularisée ultérieurement.Si vous avez déjà été assuré, pensez à fournir tous les documents ou les informations pouvant faciliter le travail d’instruction de la caisse (copies d’anciennes fiches de paye, vos derniers lieux de résidence si vous avez déménagé, etc.).

• Les CPAM
Les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) sont les seules compétentes pour traiter des demandes de CMU de base. Vous devez vous adresser à la CPAM de votre domicile ou à un centre de sécurité sociale qui lui est rattaché.
Voir la liste des Caisses Primaires d'Assurance Maladie : http://www.ameli.fr/assures/votre-caisse/index.php

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► La CMU complémentaire

La CMU complémentaire prend en charge les dépenses restant à votre charge après l’intervention des régimes de base de sécurité sociale.

La CMU complémentaire vous est accordée pour un an sous conditions de ressources : l’ensemble des ressources du foyer des 12 mois précédant la demande est pris en compte et ne doit pas dépasser un plafond.

La CMU complémentaire prend en charge le ticket modérateur en soins de ville (consultation et prescriptions) ou à l’hôpital, le forfait hospitalier et, dans certaines limites fixées par la réglementation, les dépassements tarifaires pour prothèses ou appareillages (principalement en dentaire et en optique). Vos soins sont pris en charge à 100 % en tiers payant et les professionnels de santé ont l’obligation de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale.

• Résider en France de façon stable et régulière
Vous devez être installé depuis 3 mois sur le territoire national. Pour les personnes étrangères, la résidence régulière est justifiée si elles disposent d'un titre de séjour en cours de validité, ou d'un document attestant qu'elles ont demandé le renouvellement de leur titre de séjour, ou encore d'une attestation de dépôt de demande d'asile.
Dans certains cas, la condition du délai de trois mois de résidence peut être levée (personnes inscrites dans un établissement d’enseignement ou effectuant un stage dans le cadre d’un accord de coopération, bénéficiaires de certaines prestations, demandeurs d’asile).
Les droits sont ouverts par la caisse primaire d'assurance maladie du domicile des demandeurs. Les personnes sans domicile au moment de la demande doivent élire domicile auprès d'un Centre communal d’action sociale ou une association agréée, pour avoir une adresse administrative et ainsi recevoir leurs courriers.

• Avoir des ressources inférieures à un plafond
Pour bénéficier de la CMU complémentaire, vos ressources ne doivent pas dépasser un plafond. Le plafond de ressources varie selon la composition du foyer du demandeur. Pour la CMU complémentaire, le foyer comporte le demandeur, son conjoint, son concubin ou son partenaire lié par un PACS, les enfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant sous le même toit, ou figurant sur sa déclaration fiscale ou recevant une pension alimentaire faisant l’objet d’une déduction fiscale.
Le plafond de ressources n’est pas le même en métropole et dans les départements d’outre-mer.
L’ensemble des ressources du foyer perçues au cours des 12 mois précédant la demande, y compris les prestations familiales, les pensions diverses, les revenus du capital, est pris en compte. Ce ne sont pas les ressources fiscales qui sont prises en considération, mais les revenus réellement perçus.
Les aides au logement sont prises en compte de façon forfaitaire. Les personnes ayant à leur disposition un logement, qu’elles soient locataires, propriétaires ou logées à titre gratuit, se voient également appliquer un forfait logement qui est ajouté à leurs ressources. Ce forfait varie selon la composition du foyer.

Certaines ressources ponctuelles ou à objet spécialisé ne sont pas prises en compte :
• l'allocation personnalisée d'autonomie
• l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé
• l’allocation de rentrée scolaire
• les bourses de l’enseignement secondaire
• etc.

Les travailleurs non salariés et les exploitants agricoles ont des modalités particulières d’examen des ressources.
Les personnes qui ont vu leur demande refusée pour ressources supérieures au plafond peuvent à tout moment déposer une nouvelle demande si elles pensent remplir alors les conditions de ressources.

• Les bénéficiaires du RMI
Les bénéficiaires du revenu minimum d’insertion (RMI) ont droit, sans nouvelle étude de leur dossier, à la CMU complémentaire. Pour ceila, ils doivent simplement en faire la demande auprès de leur caisse d'assurance maladie. et de choisir un organisme gestionnaire de la CMU complémentaire (se munir d'un document attestant du droit au RMI).

• Les jeunes de moins de 25 ans
Les jeunes majeurs de moins de 25 ans ont des conditions particulières d’accès à la CMU complémentaire : s'ils habitent chez leurs parents, s'ils figurent sur la déclaration fiscale de leurs parents, ou s'ils reçoivent une pension faisant l’objet d’une déduction fiscale, leur demande est examinée dans le cadre de celle de leurs parents. Ils peuvent faire une demande autonome s'ils ont des enfants à charge, ou s'ils déclarent sur l’honneur ne plus figurer sur la déclaration de ressources de leurs parents.

• Ce que la CMU complémentaire prend en charge
L'assurance maladie (le régime de base) prend en charge environ les ¾ des dépenses de santé. Le reste, c’est le ticket modérateur. La CMU complémentaire prend en charge ce ticket modérateur pour les soins reconnus par l'assurance maladie : soins de ville, soins hospitaliers et l'ensemble des prescriptions (pharmacie, etc.).

Le forfait hospitalier, c’est à dire la somme due par les personnes hospitalisées pour leurs frais d’hébergement, est pris en charge par la CMU complémentaire sans limitation de durée.

Les franchises (1 euro, ainsi que les nouvelles franchises mises en place au 1er janvier 2008) ne sont pas demandées aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Enfin, au delà des tarifs de l'assurance maladie, des forfaits de dépassements pour les prothèses dentaires et les appareillages (lunettes par exemple) sont pris en charge par la CMU complémentaire. Pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire, un barème de tarifications des prothèses dentaires et des lunettes a été fixé, variable naturellement selon les équipements médicalement nécessaires. Ces équipements sont intégralement pris en charge. Les professionnels et les fournisseurs ont obligation de les proposer aux bénéficiaires de la CMU complémentaire. Toutefois, les dépassements pour d’autres prestations, lorsqu’ils sont réalisés à la demande du bénéficiaire, ne sont pas pris en charge par la CMU complémentaire.

Tous vos soins ne sont pas nécessairement reconnus par l'assurance maladie, ou peuvent l’être dans des conditions très précises médicalement justifiées : par exemple, les lunettes sont prises en charge, mais pas les verres de contact.

Exemples de tarifs :
Concernant l'optique, la monture est prise en charge à 100 % si son prix ne dépasse pas 22,9 €, les verres en corrections simples sont pris en charge à 54,6 €, et 137,2 € en correction complexe. Une paire de lunette par an peut être prise en charge, sauf nécessité de modification de la correction visuelle. Pour les appareils auditifs, le prix maximum total est de 443,6 €, y compris la part sécurité sociale.

• Les professionnels de santé
Les professionnels de santé ont obligation de recevoir les bénéficiaires de la CMU, qui sont des assurés sociaux comme les autres, et de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale.
Les dépassements ne sont possibles qu'en cas d’exigence particulière du malade, et les frais supplémentaires sont alors à la charge du patient. C’est le cas notamment de certaines visites à domicile, de demande de rendez-vous en dehors des heures de consultations, de demande de prestations supplémentaires, par exemple, pour l’optique (verres teintés, verres spéciaux).
Il n'y a pas de médecins agréés pour la CMU complémentaire puisque tous les médecins doivent recevoir les assurés sociaux sans discrimination.
Les refus de soins doivent être signalés à votre caisse d’assurance maladie et peuvent faire l’objet de poursuites devant le Conseil de l’ordre concerné. Vous pouvez contacter le Fonds CMU qui vous aidera dans vos démarches.

• Le Tiers payant
Les professionnels de santé ont l’obligation, outre le respect des tarifs reconnus dans le cadre de la CMU complémentaire, de pratiquer la dispense d’avance des frais. Le bénéficiaire n’a rien à payer au professionnel.
Les professionnels sont remboursés directement et intégralement par la caisse d’assurance maladie.

• La carte Vitale
Pour accéder aux soins, vous devez présenter une carte Vitale mise à jour dans une borne pour faciliter les échanges et les transmissions de feuilles de soins.
Les personnes qui n’ont pas de carte Vitale pour des raisons diverses, ont les mêmes droits au tiers payant et au respect des tarifs. Elles doivent présenter leur attestation d’ouverture de droits à la CMU.

• Le parcours de soins
Le parcours de soins a été instauré par la loi sur la réforme de l'assurance maladie d'août 2004. Il vise à une meilleure coordination des soins. Des pénalités financières à la charge de l’assuré sont instaurées, dans l’hypothèse où il ne serait pas respecté. Le parcours de soins s'applique à l'ensemble des assurés, donc aux bénéficiaires de la CMU complémentaire. En tant que bénéficiaire de la CMU complémentaire, respecter le parcours de soins vous permettra d'obtenir la meilleure prise en charge possible de vos dépenses de santé.

• Choisir et consulter votre médecin traitant
Pour entrer dans le parcours de soins, vous devez impérativement choisir un médecin qui deviendra votre médecin traitant. Chaque membre de votre famille de plus de 16 ans doit également le faire.
Remplissez à cet effet autant de formulaires de choix du médecin traitant que nécessaire, faites les signer par le médecin que vous avez choisi et adressez ces formulaires à votre caisse d'assurance maladie.
Si vous ne déclarez pas de médecin traitant, vous risquez de payer une partie de vos dépenses de santé, car vous serez en dehors du parcours de soins. La CMU complémentaire ne prendra pas en charge les pénalités pour non respect du parcours de soins.
Dès que vous aurez besoin de soins de santé, consultez désormais votre médecin traitant en premier.
Vous pourrez à tout moment choisir un autre médecin traitant : il suffit pour cela de remplir un nouveau formulaire de choix.

• Consulter un autre médecin
Il est toujours possible de voir un médecin qui n'est pas votre médecin traitant. Vous devez simplement passer par votre médecin traitant en premier si vous souhaitez n’avoir rien à payer.

En effet, dès que le décret d'application sera pris, les pénalités financières pour non respect du parcours de soins resteront à votre charge si vous n'avez pas désigné votre médecin traitant ou si vous prenez contact avec un autre médecin, généraliste ou spécialiste, sans y avoir été convié préalablement par votre médecin traitant.

Vous pouvez vous rendre directement vers trois spécialités, sans voir préalablement votre médecin traitant : gynécologues, ophtalmologues et psychiatres, à condition d'avoir moins de 26 ans dans ce dernier cas. De la même façon, vous pouvez prendre rendez-vous directement avec votre chirurgien-dentiste.

En cas d'urgence, d'éloignement de votre résidence habituelle (si vous êtes en vacances par exemple) ou encore si votre médecin traitant est absent, vous pouvez également contacter un autre médecin que votre médecin traitant, sans risque de pénalité.

• Vos enfants de moins de 16 ans
Vos enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins. Vous n’avez pas besoin de choisir de médecin traitant pour eux. Vous pouvez emmener votre enfant en consultation, directement chez n'importe quel médecin de votre choix, sans risque de pénalité financière. Par exemple, une consultation chez le pédiatre de votre enfant est totalement prise en charge par la CMU complémentaire.

• Sortie du dispositif
Si vous n’avez plus droit à la CMU complémentaire, parce que vos ressources dépassent le plafond CMU dans tous les cas, pendant un an, vous pouvez bénéficier de la dispense d’avance de frais pour la part remboursée par l'assurance maladie. Autrement dit, vous n’avez pas à débourser ces sommes.

• Le contrat de sortie
Vous aviez choisi la gestion de la CMU complémentaire par un organisme complémentaire (mutuelle, société d’assurances, institution de prévoyance). Cet organisme complémentaire doit vous proposer un « contrat de sortie » pendant un an. Ce contrat prend en charge le même niveau de prestations que la CMU complémentaire, toutefois sans obligation pour les professionnels de santé de respecter les tarifs reconnus par l'assurance maladie. Le montant de la cotisation est défini réglementairement. Il est donc limité (arrêté du 27 avril 2001 fixant le montant maximum des tarifs de prolongation de la CMU). Il est actuellement de 340 € pour une personne seule.
Au bout d’un an, vous entrez dans le droit commun et il n’y a plus de contrat particulier. Il faut donc vérifier le prix et le contenu du nouveau contrat pour ne pas avoir de mauvaises surprises.

• Cumuler le contrat de sortie et l'aide complémentaire santé
Vous avez des revenus supérieurs au plafond de la CMU complémentaire mais inférieurs à ce même plafond majoré de 20 % : vous pouvez bénéficier de l'aide complémentaire santé en plus du contrat de sortie.

• Les aides financières individuelles des caisses
Vous avez des dépenses de soins importantes (prothèses dentaires, forfaits hospitaliers) : vous pouvez solliciter l’intervention du Fonds d’action sanitaire et sociale de votre caisse d’assurance maladie, qui peut vous aider à payer ces dépenses. Vous devez vous adresser à votre caisse. En général, l’action sanitaire et sociale des caisses peut intervenir pour les équipements mal remboursés par la sécurité sociale ou pour le forfait hospitalier. En revanche, elle ne prend en général pas en charge les dépassements pratiqués par certains médecins.

• Comment faire la demande
Vous devez faire la demande de CMU complémentaire auprès d'une caisse d'assurance maladie. Elle seule est habilitée à reconnaître vos droits. En fonction de votre situation personnelle, il peut s'agir d'une CPAM (ou CGSS), d'une caisse du régime des indépendants ou d'une caisse de MSA.